שימו לב! יש לצרף מספר נספחים לטופס זה, כגון: הערכה פסיכולוגית, דגימות DNA וכתב ויתור סודיות רפואית.
חלק א' – פרטים אישיים
- שם פרטי: _____________
- שם משפחה: ____________
- תעודת זהות: ____________
- תאריך לידה: ___ / ___ / ___
- גובה: ________________
- משקל: _______________
- רישיון נהיגה: יש / אין
- דרגת רישיון: ____________
- מספר רישיון: ___________
- כתובת עדכנית: __________
- כתובת חלופית: __________
חלק ב' – מידע רפואי
- שם רופא השיניים: ____________
- כתובת מרפאה: _____________
- כתובת רופא משפחה: __________
- סוג דם: __________________
חלק ג' – מידע נוסף
- מנת משכל: _______________
- ממוצע ציונים: _____________
- דרגה בצופים: _____________
- זמן שיא בריצת 2000 מטר: ___ : ___
- שכיבות שמיכה: ____________
- הולך לבית כנסת בשבת/חגים: כן/לא
- האם אי פעם נתת טביעת אצבע: כן / לא
- סימני זיהוי (בכלל זה כתמי לידה, צלקות, קעקועים, נקודות חן וכדומה): __________
חלק ד' – מילולי
הסבר בלא יותר מ-50 מילים, מה המשפט "אל תיגע בבת שלי" אומר לך:
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
הסבר בלא יותר מ-20 מילים, מה משמעות המילה "מאוחר" עבורך:
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
השלם את המשפטים הבאים:
- אם היו יורים בי, המקום האחרון בו הייתי רוצה להיפגע הוא: __________
- אם הייתי חוטף מכות, העצם האחרונה שהייתי רוצה שתישבר היא: __________
- הייתי שמח לא למלא את הפרט הבא בטופס זה: __________
- במקרה המצער של מותי בטרם עת, הייתי מעוניין להיקבר ב: __________
- הפחד הגדול ביותר שלי הוא: __________
- אם אגדל, אהיה: __________
אני החתום מטה מצהיר בזאת, כי כל המידע שסיפקתי הינו מדויק מהימן ובדוק. ידוע לי כי כל חריגה באחד הסעיפים כרוכה בעונש מוות או פירוק לגורמים, לפי מיטב שיקול הדעת של מקבל הבקשה.
חתימת המצהיר: ____________
תאריך ההצהרה: ___ / ___ / ___
תודה שמליאת את הטופס. משך הטיפול בבקשה הינו 4 עד 6 שנים מיום ההגשה. במידה והבקשה לעבור את הסינון הראשוני, תקבל על כך מכתב רשמי. אנא, לטובת שיפור סיכוייך ובריאותך האישית, אל תנסה ליצור קשר בכתב, בע"פ, באמצעים אלקטרוניים, או בכל אמצעי אחר העולה בדעתך.
